【2016】韩震，何敏，张翠英

　　肺恶性肿瘤现状

　　肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。预计到2025年我国每年新发肺癌患者将超过100万，目前我国肺癌早期诊断率很低，约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%。早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断，这不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。致使诊断延后，丧失最佳治疗机会。因此，要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识，做到早发现，早诊断、早治疗，才能产生事半功倍的效果。

　　什么是肺结节

　　肺部结节为影像学表现为小的局限性、类圆形、密度增高的阴影，单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节:无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块。

　　肺部结节的恶变率有多少？

　　肺部结节的恶变率大约为20%左右；吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话，结节发生恶变率超过不吸烟者20倍左右。

　　结节可能是哪些病？

　　1.良性肿瘤包括：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

　　2.良性非肿瘤疾病：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

　　3.恶性肿瘤：支气管性肺癌（腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌）、类癌、肺淋巴瘤。

　　4.转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

　　您需要进行肺癌早期筛查吗？

　　具备以下条件之一的，属于肺癌高危人群，建议进行肺癌早期筛查：

　　（1）年龄50-75岁；

　　（2）至少合并以下一项危险因素：

　　1）吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；

　　2）被动吸烟者；

　　3）有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；

　　4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；

　　5）有COPD或弥漫性肺纤维化病史。

　　评估方法有哪些？

　　1．临床信息：

　　采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

　　2．影像学方法：

　　X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比(1C级)。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率，以便更好地描述结节特征。

　　3．肿瘤标志物：

　　目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考：

　　(1)胃泌素释放肽前体(progastrinreleasingpeptide，Pro–GRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

　　(2)神经特异性烯醇化酶(neuronespecificenolase，NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

　　(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

　　(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment，CYFRA21–1)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值；

　　(5)鳞状细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

　　如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。

　　4．临床肺癌概率

　　尽管临床和影像学特征不能可靠地区分多数结节的良恶性，但在行影像学检查或活检之前评估临床恶性肿瘤的概率(表1仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

　　CT片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性？

　　CT读片是其中手段之一，其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率，还要靠其余信息：如病史，计算恶性概率，以及CT海量信息深度掘。

　　磨玻璃影直径≤5mm者：建议进一步适当评估。

　　磨玻璃影直径>5mm者：建议每年行胸CT检查。

　　需注意的是：

　　1.非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；

　　2.非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和/或考虑切除；

　　3.如果非实性结节直径>10mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；

　　4.如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存；或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

　　发现小结节如何进行下一步的诊疗决策？

　　小结节如果无法鉴别出良恶性，而且超过1cm，进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通，因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求，可考虑手术，会首选胸腔镜手术，但要告知患者这样做，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

　　无症状CT＜0.5CM磨玻璃小结节如何处理？

　　通常建议定期复查，如果发现结节长大，或者密度增加等肿瘤特征，即建议手术。由于＜0.5CM的结节即使是肿瘤，通常也没有转移，所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

　　对有无吸烟史，结节的处理方案有无不同？

　　有吸烟史者需要增加随访频率，例如不吸烟者6个月随访CT，吸烟者即要3个月随访。

　　混合密度磨玻璃影mGGO（>50%磨玻璃）的评估和处理

　　1.单个部分实性结节直径≤8mm建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度查。

　　监测中需要注意情况：

　　1）部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；

　　2）部分实性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需要进一步评估和/或考虑切除；

　　3）如果非实性结节直径>10mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，建议在3个月后开始早期随访；

　　4）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

　　2.部分实性结节直径>8mm者

　　建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估。

　　需注意的情况：

　　1.PET不应该被用来描述实性成分≤8mm的部分实性病灶；

　　2.非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；

　　3.非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；

　　4.部分实性结节直径>15mm者可考虑进一步PET评估、非手术活检和/或手术切除。

　　5.在对此类病变进行保守处理时，不常规推荐经皮细针穿刺活检，单纯细胞病理甚至组织病理常常难以区分AAH、AIS以及腺癌的各种亚型。

　　6.穿刺适应症：不准备外科切除的，虽准备外科切除但仍然需要证明是恶性的，病灶多发的。

　　关于外科处理

　　1.以往多采用肺叶切除，但近来用局部切除（肺段或楔形）已大大提高了非实性结节的5年存活率。目前对MIA及GGO成分大于50%的多主张采用肺段+肺门纵膈淋巴结切除。没有发现复发，治愈率很高。NoguchiA-C型采用局部切除的5年生存率为70.3%，多发性腺癌没有淋巴结转移的手术切除后与单发孤立结节没有淋巴结转移的预后相当。

　　2.肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上，极少数病例会新发恶性肿瘤。

　　（以上资料主要依据肺部结节诊治中国专家共识和费莱舍尔协会亚实性肺结节处理指南）