为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔 2020〕5号）、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）及《内蒙古自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委关于印发内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费工作方案的通知》（内医保办发〔2020〕25号精神，加大三明医改经验推广力度，持续推进医保支付方式改革，全面开展区域点数法总额预算和按病种分值付费工作，探索建立适合我市的医保支付方式，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，制定本方案。

 一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历中全会精神，按照党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府、自治区医疗保障局工作 要求，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用， 更好地依托定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。加快推动实现大病重病在自治区内解决，常见病多发病在市县内解决，头疼脑热等小病在乡村社区内解决，提高医改整体效率，加快维护公益性、 调动积极性、保障可持续的公立医疗机构运行新机制，不断提高人民群众健康的获得感、幸福感、安全感。

（二） 基本原则

 坚持以人民为中心，把区域总额预算和点数法结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，建立病种组合及分值目录库动态调整机制，实现住院医疗费用全覆盖。坚持以收定支，收支平衡，略有节余，统筹推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。

 （三）工作目标

全面实行住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。将医保总额预算与点数法相结合，建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

二、实施范围

2022年全市二级及以上公立医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用实施区域点数法总额预算按病种分值付费，2023年到2024年逐步向所有适合开展区域点数法总额预算按病种分值付费的定点医疗机构推行。

三、组织管理

市医疗保障局负责区域点数法总额预算和按病种分值付费工作的具体实施，结合本地实际筛选病种范围、确定病种分值、医院系数、总额预算指标、完善协议管理、付费结算等。

市财政局加强对基本医疗保险基金的监督和管理，保证基金及时拨付。

市卫生健康委负责协调推进按病种分值付费工作，加强对医疗机构和医务人员的行为监管，要求各级各类医疗机构全面开展临床路径管理工作，指导加强医疗机构信息化建设，强化病案管理，规范病案首页填写。

四、改革内容

（一）实行区域总额预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费行为、总额增长率等因素，以当年度基本医疗保 险统筹基金收入，适当预留部分基金，在扣除门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药、异地就医、医保直接结算的药品及耗材、职工生育保险等支出费用后，确定区域内定点医疗机构住院可分配的基金总额。

（二）实现住院病例全覆盖

按照国家医疗保障局按病种分值付费技术规范确定的分组规则，在自治区病种目录库基础上，形成我市病种分值目录核心病种与综合病种数据库。按照我市前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种和综合病种的分值。对于异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。对于精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费并确定分值。引入分值系数，综合考虑医院级别、病种结构、医院功能定位等因素，确定医院等级系数。建立分值浮动机制，根据运行监测情况，对病种、分值等进行动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，在全区基层病种库的基础上制定我市基层病种分值标准且不同等级医疗机构应保持一致，实现 “同城、同病、同价”。建立完善中蒙医医疗服务按病种分值付费机制。

（三）制定配套的结算方式

按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，市医保经办机构以定点医疗机构上年度月平均申报住院记账费用为基数，结合年度考核情况，按比例一次性预付 医保结算周转金。月度预结算按照定点医疗机构上月住院医疗费统筹支出的90%确定。年底根据各定点医疗机构所提供服务的总点数及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各定点医疗机构实际点数付费。

（四）提升数据治理能力

加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、 储存、使用等有关管理办法。加强医保结算清单、费用明细等规范管理。继续开展医保信息系统数据库动态维护、编码 映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保精细化管理打下基础。

（五）完善配套监管措施

完善智能监控系统，制定监管指标，加强基于病种的量化评估，建立医疗保险费用质量监控标准体系，对区域点数法总额预算和按病种分值付费实现基于大数据的监测监管。 细化监控指标，将重复住院率、病种费用增长率、疾病编码准确率、大型设备阳性率、目录外费用比例、合理用药情况、 转诊率等纳入费用控制和质量监管，对比各医疗机构与同级别医疗机构平均指标，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等不合理行为。

（六）强化协议管理

按照自治区统一的区域点数法总额预算和按病种分值付费协议文本，细化我市协议。完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定， 强化医疗行为、服务效率等内容，明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

（七）加强专业技术能力建设

在自治区管理委员会和专家指导组的指导下，成立包括医保经办机构、基金管理、统计信息、医院临床、医务、病案、医保以及大学、科研机构的专家队伍，形成以保证质量、 控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊、门诊统筹、县域医共体总额付费转化为点数，与住院服务点数形成可比关系， 实现我市区域点数法总额预算。

五、实施步骤

（一）准备阶段

1. 培训学习。2022年4月底前，针对各定点医疗机构开展改革动员、技术规范学习及政策业务培训，指导各旗县区掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，组织相关人员 赴先进地区调研学习、实地培训。

2. 政策制定。2022年5月底前，在自治区工作方案的基础上，按照我市工作方案细化结算办法、协议文本等配套文件，建立管理委员会。

3.建立病种库，确定病种分值。2022年5月底前，根据历史数据，形成我市的病种分组库，按照前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定病种分值。

（二）执行阶段

2022年7月起，根据技术准备和配套政策制订情况，依据协议启动实际付费。

六、保障机制

（一） 组织领导机制

市医保、财政、卫健等相关部门履行各自职能，指定专人负责区域点数法总额预算和按病种分值付费工作。要强化部门及医疗机构间的沟通协商机制，协调解决重点难点问题，确保改革任务顺利推进。

（二） 定期协调机制

市医保部门总结组织实施工作进展及成效，针对改革中出现的问题和困难，定期与自治区医疗保障局、市财政、市卫健及定点医疗机构进行沟通协调。

（三） 监测评估机制

市医保部门组织专家开展跟踪评价，对按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人员受益等付费实施效果进行阶段评估。

（四） 宣传引导机制

加强宣传工作，提升我市各级医疗保障部门、医疗机构、 参保群众对支付方式改革的认识，提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性，为改革工作营造良好舆论氛围。