申请人姓名
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原工作单位
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申请单位
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学科、专业
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填表时间
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姓名
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性别
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民族
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出生
年月
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身份
证号
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技术
职称
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行政职务
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单位通讯地址
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邮编
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最后
学历
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毕业时间
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毕业院校
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专业
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学位
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联系电话
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电子信箱
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现从事专业
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培训专业
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掌握何种外语
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熟练程度
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工作简历
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起止年月
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单 位
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主要论文/
科研情况
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本人专业
水平
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从事临床药学工作经历
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具体专业方向及本人拟进修何种专业
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选送单位意见
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(盖章) 年 月 日
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上级行政部门审核意见
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(盖章) 年 月 日
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接收部门意见
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(盖章) 年 月 日
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