《2008年患者安全目标》（十大目标）是卫生部“医院管理年”活动的深化，也是加强医院管理、提高医疗质量、保障医疗安全的重要举措。按照目标要求，护理部根据本院实际，制定了相应的措施和要求，将患者安全目标有关护理部分力争落实。2009年重新调整了安全目标，在《2008年患者安全目标》（十大目标）的基础上将原目标一的内容：制订重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，加入到其它条款中。将原目标二改为目标一，即：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。增加了第十目标：鼓励患者参与医疗安全。可以看出将查对放在了首位，增加了对医疗护理风险的检查和评估的力度并要求要落实督导职能，对促进医（护）患的沟通和保证患者安全医疗和护理起到了积极的促进作用。为此，护理部在以下几个方面进一步重点强调。

（一）关于目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1、护理部有查对制度，要认真落实该项工作，将其作为护理部检查和督导的重点工作内容来抓。

2、与有关部门协商共同制定确认病人身份的制度和程序。尤其是完善关键流程（急诊科、病房、手术麻醉科、ICU、CCU、产房之间流程）的患者识别措施。

3、健全与完善各科室患者身份识别制度，如ICU、CCU、急诊科、产房、新生儿室、手术麻醉科等，作为重点科室来抓。

4、在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

5、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

6、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段，重点是ICU、CCU、急诊科、手术麻醉科、新生儿室。

7、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者使用粉红色腕带；外科手术患者使用兰色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除；儿科、新生儿科女婴带粉红色腕带，男婴带兰色腕带。

8、医务处、护理部要落实督导职能，有记录。

（二）关于目标二：提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理要按要求做。严格执行药局有关有误用风险的药品管理制度和规范。

2、对高危药品要单独放置，有明显标记。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。对不明确和不合理的用药及时与医师沟通再执行。

4、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，要熟悉常用药和特殊抢救药的配伍禁忌，对不清楚的药物在配伍时要及时请教药剂处。

5、执行输液操作规范与安全管理制度。护士要及时巡视病区，询问患者有否输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔针、请示医生、作好相应处理并作好记录和呈报（药剂处、护理部等）。

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7、护理部要有登记，接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区）协助处理。在夜间和假日期间必要时护理部主任和病区护士长要到病区进行处理。

（三）关于目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1、医务人员之间的有效沟通是作好工作的前提。护士要主动与医生进行沟通 ，多问、多请示。                                     

2、做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

3、不执行有明显错误的医嘱并及时与医生进行沟通。

4、在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。                         

5、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与接收电话和口头通知的时间，进行复述确认无误后方可提供医师使用，并作好记录。

（四）关于目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1、手术科室的择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成，护士要再次进行核对，并作好相关记录。

2、手术麻醉科要建立手术部位识别标志制度。

3、相应科室（手术科室）要制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

（五）关于目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1、手部卫生各级卫生行政部门及我院已经有明确要求，护士必须无条件执行。

2、要贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3、使用合格的无菌医疗器械。

4、遵循的医院感染控制的基本要求处理医疗垃圾和手术后的废弃物。

5、护理部要作好检查和督导。

（六）关于目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

1、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。护士要熟悉“危急值”的概念，一般包括：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

2、对医技科室提供的“危急值”的报告，应按要求询问报告人、报告科室、报告内容、报告时间等，复述后，向医生提供并记录。

3、接到送来的“危急值”报告单后，要根据口头和电话记录再次核对，如有出入要及时反馈和向医生报告。

（七）关于目标七：防范与减少患者跌倒事件发生

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，要用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、对可能出现意外情况的患者要注意使用床档、约束带等，并有陪护。

3、科室要建立跌倒报告制度和呈报程序。

4、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

5、科室要合理安排值班护士。

6、科室要有紧急情况下的人力调配方案。

7、护理部要进行检查和督导。

（八）关于目标八：防范与减少患者压疮发生

1、易出现压疮的科室要有相应措施，护士要人人知晓。

2、护士要清楚发生压疮的报告制度和程序。

3、护士要熟悉对压疮的预防。

4、护士要熟悉对压疮的护理。

5、对容易发生压疮的病人要给予高度重视，要作好床头交接工作并记录，尤其是神经内外科、骨科、老年病房等。

（九）关于目标九：主动报告医疗安全（不良）事件

1、我们鼓励护士并倡导他们主动报告医疗安全（不良）事件，作到实事求是、不隐瞒、不谎报、不拖延。

2、对及时进行呈报的护士，如责任在护士本人，根据情况适当减轻处罚。如责任在他人，给予适当表扬。

3、提倡团结协作精神，加强团队的建设，积极进行“医院安全文化”建设活动。

4、使护士人人都有院（科）荣我荣的思想，要有集体荣誉感，在工作中相互协作、提醒不足或没有做到位的工作，共同完成护理工作。

（十）关于目标十：鼓励患者参与医疗安全

1、积极为为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4、及时征求患者意见和建议，按要求召开护患座谈会。

护理部

二00九年三月